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【心衰国际学院】王振华教授:​心力衰竭容量控制和超...

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发表于 2017-2-10 16:05:09 | 显示全部楼层 |阅读模式


在2016年心力衰竭国际学院福州站活动中,来自福建医科大学附属第二医院王振华教授带来了题为“心力衰竭容量控制和超滤的应用”的精彩报告:


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心衰概述

◆定义:心力衰竭(简称心衰)是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组临床综合征。
◆临床表现:主要为呼吸困难和乏力(活动耐量受限),以及液体潴留(肺淤血和外周水肿)。
◆心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段,发病率高,是当今重要的心血管病之一
◆急性失代偿心衰突出的临床表现是液体潴留,引起肺、肝、肠道等脏器和周边室充血,由此产生一系列临床症状。症状驱动患者住院治疗。

液体潴留是心衰患者住院的主要原因
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容量与心衰
◆心力衰竭患者往往合并液体潴留,而液体潴留往往与两方面因素有关:
   ▶心衰时,患者心输出量下降会引起肾小球滤过率降低、肾小管血流的重新分布及神经内分泌激素的影响会导致肾小管重吸收的增加;同时,心衰患者由于自身静脉压的升高,会出现外周组织液的生成大于回流,从而导致水肿的形成。
   ▶心衰时心搏量减少、有效循环容量,神经内分泌功能的激活会使血管加压素生成增多从而增加集合管重吸收自由水分子,即使血浆钠低浓度时,自由水的吸收也会增加。

一、容量评估

1、临床表现
◆症状:少尿、浮肿、夜间阵发性呼吸困难等;
◆体征:第三心音、腹水、颈静脉怒张、肝颈回流征等;

2、心衰时容量负荷增加的X线表现
◆肺静脉高压(肺血流重新分布,双上肺静脉扩张、肺小动脉痉挛、收缩)  
◆间质性肺水肿(Kerley B线、肺纹模糊)  
◆肺泡性肺水肿(蝶翼状水肿、斑片状、云雾状,下肺野重于上肺野、内带重于外带)  
◆另外,当心衰患者肺淤血缓解时,患者胸片也会出现可逆性转变

3、BNP / NT-proBNP
◆用于心衰患者的诊断和鉴别诊断
◆急性心衰的排除标准:BNP<100pg/ml、NT-proBNP<300pg/ml
◆慢性心衰的排除标准:BNP<35pg/ml、NT-proBNP<125pg/ml)
◆心衰患者预后严重性的判断(动态监测可作为评估心衰疗效评估的辅助手段)
◆治疗有效性的判断(BNP/NT-proBNP水平降幅≥30%——治疗有效标准)
◆心室壁张力过高的血浆标志物,因此与容量负荷密切相关。

4、无创监测
◆下腔静脉超声
   ▶ 对ADHF患者进行床旁的下腔静脉超声检查显示,呼气和吸气末直径的变化≤15%时诊断ADHF容量超负荷的特异性和敏感性分别为84%和92%
   ▶ 如同时下腔静脉超过10mm将诊断ADHF容量超负荷的特异性提高到91%
◆生物电阻抗矢量分析
  能够检测心排量、血管阻力、容量等。

5、压力指标判断容量
◆BP、中心静脉压(CVP)、肺毛细血管血压(PCWP)
◆但压力负荷增加并不能完全反映容量负荷的增加。压力监测也容易受到胸腔内压的影响。
◆微创(PICCO)监测可通过经肺热稀释曲线与动脉脉搏轮廓分析两种技术同时获得两部分血流动力学参数,指导血流动力学和容量的监督管理。这种技术评估肺水肿的敏感性也优于胸片。

二、心衰容量负荷管理

(一)调整生活方式
◆1.限钠:对控制NYHA III-IV级心衰患者的充血症状和体征有帮助。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者,要限制钠摄入<2g/d。一般不主张严格限制钠摄入和将限钠扩大到轻度或稳定期心衰患者,因其对肾功能和神经体液机制具有不利作用,并可能与慢性代偿性心衰患者预后较差相关。
◆2.限水:严重低钠血症(血钠<130mmol/L)患者液体摄入量应<2L/d。严重心衰患者液量限制在1.5-2.0 L/d有助于减轻症状和充血。轻中度症状患者常规限制液体并无益处。

(二)药物治疗——利尿剂

◆适应证:有液体潴留证据的所有心衰患者均应给予利尿剂(I类,C级);急性失代偿心衰(I类,B级)
◆应用方法:从小剂量开始,逐渐增加剂量直至尿量增加,体质量每天减轻0.5-1.0 kg为宜。一日症状缓解、病情控制,即以最小有效剂量长期维持,并根据液体潴留的情况随时调整剂量。每天体质量的变化是最可靠的监测利尿剂效果和调整利尿剂剂量的指标。
◆利尿剂用量不足造成液体潴留,会降低对ACEI的反应,增加使用β受体阻滞剂的风险
◆不恰当的大剂量使用利尿剂则会导致血容量不足,增加发生低血压、肾功能不全和电解质紊乱的风险。
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◆首选襻利尿剂如呋塞米或托拉塞米,特别适用于有明显液体潴留或伴有肾功能受损的患者。
◆噻嗪类仅适用于有轻度液体潴留、伴有高血压而肾功能正常的心衰患者。
◆新型利尿剂托伐普坦:血管加压素V2受体拮抗剂,推荐用于充血性心衰、常规利尿剂治疗效果不佳、有低钠血症或有肾功能损害倾向患者,可显著改善充血相关症状,且无明显短期和长期不良反应。EVEREST结果显示,该药可快速有效降低体质量,并在整个研究期维持肾功能正常,对长期病死率和心衰相关患病率无不良影响。对心衰伴低钠的患者能降低心血管病所致病死率(IIb类,B级)
◆利尿剂反应不佳或利尿剂抵抗:轻度心衰患者小剂量利尿剂即反应良好,随着心衰的进展,利尿剂反应逐渐不仕。心衰进展和恶化时常需加大利尿剂剂量,最终大剂量也无反应,即出现利尿剂抵抗。
①增加利尿剂剂量
②静脉推注联合持续静脉滴注:静脉持续和多次应用可避免因为利尿剂浓度下降引起的钠水重吸收
③2种及以上利尿剂联合使用,也可加用托伐普坦
④应用增加肾血流的药物,如小剂量多巴胺或萘西立肽,改善利尿效果和肾功能、提高肾灌注,但益处不明确(IIb类,B级)
⑤纠正低氧,酸中毒,低钠、低钾等,尤其注意纠正低血容量
⑥联合扩血管、强心改善心功能。

药物治疗——奈西立肽(重组人脑利钠肽,rhBNP)
◆可以抑制肾素-血管紧张素-醛固酮的分泌
◆提高肾小球过滤(利钠、利尿)
◆舒张血管平滑肌,扩张动静脉,降低心脏前后负荷
◆阻断交感神经系统、抑制肾上腺皮质激素的释放;抑制纤溶酶源激活抑制物(PAI),从多方面发挥纠正容量负荷作用。

(三)超滤治疗/透析
血液净化治疗:
◆适应证:
①出现下列情况之一时可考虑采用超滤治疗(IIa类,B级):
   ▶高容量负荷如肺水肿或严重的外周组织水肿,且对利尿剂抵抗;
   ▶低钠血症(血钠<110 mmol/L)且有相应的临床症状如神志障碍、肌张力减退、腱反射减弱或消失、呕吐以及肺水肿等。
②肾功能进行性减退,血肌酐>500μmol/L或符合急性血液透析指征的其他情况可行血液透析治疗。超滤对急性心衰有益,但并非常规手段

出入量管理:肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量和静脉输液速度。
◆无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者,每天摄入液体量一般宜在1500 ml以内,不要超过2000 ml保持每天出入量负平衡约500ml,
◆严重肺水肿者水负平衡为1000-2000 ml/d,甚至可达3000-5000 ml/d,以减少水钠潴留,缓解症状。
◆3-5d后,如肺淤血、水肿明显消退,应减少水负平衡量,逐渐过渡到出入量大体平衡。
◆在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。同时限制钠摄入<2g/d。

病例1

◆72岁男性,慢性心力衰竭史。因“气急、端坐呼吸2天”入院

◆入院药物:速尿40mg qd

◆BP:110/82mmHg, HR:100, JVP 12cm, 踝部水肿,四肢湿冷

◆SaO2: 88%, RR: 24

◆BUN/Cr: 11.4/124(急诊速尿40mg iv后,4h 尿量200ml)

◆胸片:肺水肿

◆心超:扩张型心肌病、LVEF 16%、右室功能中度下降

◆CO 3.3L/min, SVR 3138


急性心衰时神经激素失衡导致利尿剂反应下降

◆内皮素、醛固酮、Ang II、血管加压素、去甲肾上腺素

——血管收缩——肾功能不全、钠潴留

◆ANP、BNP、NO、缓激肽、前列腺素

——血管扩张——肾功能改善、利钠


继续利尿?扩血管?强心?

◆利钠肽,速尿80 mg iv, O2:

BP 90/63、SVR 1623、CO 4.6

尿量2h内增加到500ml,24h内3L

◆第2天 ACEI,  B阻剂

◆3天内利尿10L

◆出院时Cr,Bun正常


利尿剂处理湿冷策略

同时应用血管扩张剂使神经内分泌激活恢复正常,维持MAP 60-70 mmHg

◆硝酸酯类(24小时后起效)

◆肼屈嗪 10-20 mg q 6h

◆硝普钠

◆利钠肽


病例2

◆60岁女性,MV置换术史,一月前急性失代偿心衰

◆6月内2次反复容量负荷过重入院

◆严重气急、端坐呼吸、全身水肿(估计超过15Kg干重);湿冷

◆JVP 14, BP 110/90

◆心超:EF 28%, 重度MR、TR、右室功能不全:PAP 70

◆BUN/Cr 23.5/194, 基线 7.8/128

◆24h 速尿80mg q 8h, 尿量<500ml,加多巴胺5ug/kg.min

◆BUN/Cr: 31.4/256

◆肾内科会诊:肾前性氮质血症,血管内容量不足,停速尿,10h 静脉生理盐水500ml

◆24h后,尿量400/24h, BUN/Cr 32.1/265

▶Swan: 右房压 25 mmHg

▶Pcwp: 28

▶Co:2.4, SVR: 2740

◆给利钠肽和高剂量静脉利尿剂:托拉塞米50-100 mg iv q12h + 双克

◆利尿5天,每天3L, BUN/Cr 14.9/158

◆补充钾镁


严重右心衰的心肾综合症 CVP>20

◆严重右心衰伴或不伴TR\PH\左室功能不全

◆通常有严重的容量负荷过重(右心衰为主)

◆肾低灌注由于CVP升高,CO下降

◆血管扩张剂,正性肌力药物改善肾灌注以及高剂量的利尿或超滤


病例3

◆75岁男性,心衰历史,气急加重两天伴意识改变

◆入院时,速尿40mg bid

◆BP 75/42, HR 109, JVP 12 cm, 轻度水肿,反应性迟钝,肢体暖

◆SaO2, 94%, RR 24

◆BUN/Cr 32/212, 尿量4h<100

◆Bnp 390

◆胸片心影轻度增大,无肺水肿

◆EF 16%, 右室功能重度下降

◆co 6, SVR 645

◆PCWP 24 , CVP 18 mm Hg


补液?

正性肌力药物?

血管收缩药物?

肾脏科会诊?


肾功能依赖于RAAS活性,低SVR患者肾血流量依赖MAP,利钠肽或ACEI可能引起肾前行氮质血症

◆目标:维持MAP>70, 从而维持肾灌注压

◆给予:血管收缩药物(去甲+血管加压素,使SVR>800)

◆避免米力农(降低SVR,导致SVT,VT,尤其在感染性休克患者中)

◆去钾,20 ug/kg.min, MAP到60, 尿量仍30 ml/h

◆血管加压素0.04 u/min, MAP>75, 去甲下调至5,尿量>80ml/h

◆尿RT:WBC (+),抗生素治疗

◆补液


容量管理诊治流程       
热湿冷湿
MAP<70   >80 <60
避免血管扩张剂血管扩张剂先正性肌力药物
治疗感染 静脉利尿 后血管扩张剂
血管收缩剂正性肌力药物无益处
正性肌力药物


高危患者(心肾综合症)
◆BUN/Cr>20,LVEF<20%,严重右室功能不全、严重瓣膜病、难治性心衰、严重容量负荷过重(>9 kg)
◆联合大剂量利尿剂、血管扩张剂、正性肌力药物
◆考虑超滤

利尿剂不能充分解决心力衰竭的液体滞留
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利尿剂面临的挑战
◆利尿剂抵抗(35%)
◆电解质紊乱
◆损害肾功能,降低肾小球滤过率
◆神经内分泌激活(RAAS、SNS)
◆增加心肌组织醛固酮的摄取
◆低血压间接降低心排量
◆增加血管阻抗
◆与利尿治疗相关的致残或死亡
◆……

不同治疗方法的排钠能力比较
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Ali SS et al. Congest Heart Fail. 2009; 15:1-4

血液净化的类型
◆连续性静静脉血液滤过(CVVH)
   ▶连续性静静脉血液透析(CVVHD)
   ▶连续性静静脉血液透析滤过(CVVHDF)
   ▶高容量血液滤过(HVHF)
   ▶ 静脉-静脉缓慢连续性超滤(VVSCUF)
   ▶连续性血浆滤过吸附(CPFA)
   ▶血浆置换(PE)

缓慢超滤模式
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心衰专用超滤设备
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专用心衰超滤设备与CRRT对比
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随机对照临床试验
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非随机对照临床试验
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超滤在心力衰竭中安全性与有效性分析-meta
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Jain A, et al. Heart Fail Rev. 2016 May 6.
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UNLOAD研究

试验流程


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中国心力衰竭诊治指南2014

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超滤治疗的时机(1)
建议早期使用
(1)RAPID-CHF试验
入院24小时内
结果发现:体重下降与液体清除方面,超滤治疗优于利尿剂  
(2)UNLOAD研究
早期超滤
结果发现:超滤治疗的安全性(1)超滤治疗体重降低显著,超滤治疗90天再住院率更低、  低血钾发生率更少;出院时肌酐升高类似         

超滤治疗的安全性(1)
低血容量和低血压
低血压发生率20%(透析机或血液滤过治疗心力衰竭的时代)
(1)血浆再充盈率(PRR)概念
超滤直接从血浆中清除体液,同时组织间隙的液体向血     管内回流
(2)影响因素:血浆胶体渗透压和组织静水压
通常成年人的PRR在500ml/h以上
(3)UNLOAD研究证实超滤速度小于500ml/h,超滤治疗组与药物对照组低血压事件发生率没有差别
(4)超滤速度和PRR的动态平衡决定了血浆容量的变化
心力衰竭的超滤治疗宜采取连续缓慢的超滤方案,且超滤速度≤PRR

超滤治疗的安全性(2)
对肾功能的影响  
(1)CARRESS-HF研究显示超滤治疗组,96小时的肌酐水平较基线升高,1个月后回到基线值
(2)UNLOAD试验、ULTRADISCO等研究认为超滤对肾功能无不利影响
(3)荟萃分析显示,超滤组治疗后肌酐浓度无明显改变
(4)改善利尿剂抵抗

超滤治疗的安全性(3)
电解质和酸碱平衡
(1)等渗清除钠、水
(2)允许血浆小分子溶质自由通过
(3)不改变血浆小分子溶质浓度
(4)阻挡大分子物质通过
(5)血浆钾钠氯、碳酸氢、pH无明显变化

【凝血与出血风险】
◆UNLOAD研究证实超滤治疗出血发生率低
◆凝血规范管理至关重要

超滤的并发症
【临床并发症】
(1)出血   
(2)血栓   
(3)感染和败血症   
(4)生物不相容性和过敏反应   
(5)低温   
(6)营养丢失   
(7)低血压,低血容量   
(8)电解质紊乱
【技术并发症】
(1)血液通路不畅   
(2)体外循环凝血   
(3)气栓   
(4)滤器功能丧失

超滤治疗禁忌症
(1)肌酐≥ 264umol/l(3mg/dL)
(2)收缩压≤90mmHg,末梢循环不良
(3)肝素抗凝禁忌证
(4)严重二尖瓣或主动脉瓣狭窄
(5)需要透析或血液滤过治疗者
(6)全身性感染,有发热、全身中毒症状等表现

三、小  结

◆1.心力衰竭患者往往合并液体潴留,容量控制是心衰治疗的重要靶标之一
◆2.容量评估之后,通过限盐和限制液体摄入、药物、超滤/透析进行综合控制
◆3.超滤可尽早使用(入院24小时内),适用于有明显的容量超负荷的患者,利尿剂抵抗、血流动力学稳定、肌酐小于3mg/dl,右心衰竭尤为合适,与利尿剂联合发挥协同作用


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