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朱文玲教授:心衰低钠发生机理和治疗原则

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发表于 2017-2-10 16:30:37 | 显示全部楼层 |阅读模式

[size=1em]在2016年北京药学年会—心衰低钠治疗新进展分论坛中,朱文玲教授带来了题为“心衰低钠发生机理和治疗原则”的精彩报告:

QQ截图20170210162835.png


心衰低钠的病理生理

心衰的时候有高心排低阻力,如贫血和甲亢患者,但更多的是低心排,这两种情况都会导致动脉充盈不足。动脉血供应不足激活神经内分泌系统,包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAS)、交感神经系统,这些我们大家都很熟了!其实血管加压素(AVP)系统也是被激活的,这点我们过去不太认识,现在逐渐认识。神经激素激活导致肾脏灌注降低、水钠排泄障碍,水钠潴留在左心衰患者身上表现为肺淤血,右心衰患者表现为下肢水肿、腹水、肝大等。

有研究证明心衰患者的血管加压素(AVP)水平是增高的。年龄相匹配无心衰者,其AVP水平只有1.7pmol/L,非常低,很难测出。当心功能I级时升到4.9 pmol/L,心功能II级时更高,达5.5 pmol/L,当心功能III级时有个小飞跃,达13.4pmol/L,与对照组相比有显著差异(P<0.05),心功能IV级时AVP水平更高,达26.9 pmol/L,与对照组相比P<0.001。

心衰患者体内水和钠总量都高于正常,发生低钠血症是因为水的潴留大于钠的潴留而不是钠的绝对缺少,所以心衰低钠都是高容量的,至少是等容量的,但高容量的居多。

入院血钠140mmol/L住院死亡率最低

低钠与心衰预后不良相关,这个30多年前就知道了!1986年Lee和Packer的研究将心衰患者分成两组,一组血钠大于130mmol/L,另一组小于等于130mmol/L,血钠低的那组生存率显著降低,P<0.001。但是低钠问题一直没有引起大家的特别关注。

2003年的EFFECT研究旨在建立住院心衰患者死亡预测模型,该研究入选了2624例患者,证明血钠低于136mmol/L是30天死亡率和1年死亡率的危险因素。

这个发现再次在OPTIMIZE-HF研究中得到验证。OPTIMIZE-HF包括259家医院的48612例心衰住院患者,入院时血钠水平与住院死亡率相关。当入院血钠140mmol/L时死亡率最低,血钠为135、137mmol/L时死亡率已经升高了,这尚在我们认为的正常范围内。

入院血钠与住院死亡率关系不仅限于心衰患者。波士顿某医院进行了除产科外所有患者(5万例)入院血钠水平与住院死亡率分析,同样显示入院时血钠140mmol/L时死亡率最低,到135、137mmol/L死亡率就开始增加了,如果低于130、125mmol/L,死亡率明显增加。

区分急性低钠和慢性低钠

低钠血症要区分急性和慢性,因为急性和慢性低钠血症其症状和表现不同,处理原则也不同。目前,基本以48小时为界限,48小时之内发生的低钠血症为急性低钠血症,超过48小时的低钠血症为慢性低钠血症。

Arieff的研究比较了急性低钠和慢性低钠的症状。该研究中14例患者低钠发生的时间在12小时以内,属急性低钠血症。全部(100%)的病人有呆滞或昏迷等精神症状,29%有惊厥,死亡率达50%,其中直接死于低钠血症的有36%。52位患者发生低钠的时间超过3天,属慢性低钠血症。这些患者的症状没有急性低钠血症那么凶险,其中昏迷、神志不清发生率只有6%,惊厥的4%,死亡率6%。心衰患者的低钠至少持续几天了,甚至几个月或者几年,故心衰患者的低钠均为慢性低钠。

为什么急性低钠和慢性低钠会有不同的表现呢?这主要源于血钠对大脑的影响。当发生急性低钠时,脑细胞外的渗透压降低,驱使水进入脑细胞,产生脑水肿。脑组织的调节功能很快,在24-48小时内,排出脑组织中的溶质,包括钾、钠、氯,还有谷氨酰胺、谷氨酸等重要的神经递质,脑水肿消失,大脑外观看上去正常,即便核磁共振或CT也看不出有异常。但是请注意:这并不是正常大脑,其脑细胞内的溶质,特别是一些重要的神经递质!低钠血症的症状都是与大脑功能相关的神经系统症状,低钠血症最主要影响的器官就是大脑!

新发现-低钠血症增加摔跤和骨折风险

近几年有新的发现:低钠血症会导致摔跤和骨折,以前没人知道。爱尔兰的一个研究,包括1408例女性患者,分析血钠水平与骨折的危险比,当血钠低于135mmol/L时,危险比显著增高。该结论得到另外几个国际临床研究的验证。毫无疑问:低钠血症增加骨折风险。对于老年患者,摔跤和骨折是首要预防的,骨折后导致生活质量下降、护理负担加重,同时也影响生存。

那么低钠为什么会导致骨折?主要有两个原因。

首先低钠血症患者步态不稳。Renneboog记录和比较了低钠血症患者的步态。当患者处于低钠状况时,患者步态的歪歪扭扭,总是偏离中线。当血钠升高后,步态有显著改善。低钠血症患者为什么会步态不稳呢?如前所述,低钠血症患者大脑看上去正常,其实脑内的重要神经递质谷氨酸减少。

其次低钠血症导致破骨细胞增加、骨质丢失。血钠水平持续3个月达到115mmol/L的大鼠股骨与正常血钠大鼠股骨相比,骨质丢失显而易见。

华盛顿DC400万人调查,研究骨折和各种疾病的关系,发现最大的危险因素是近期低钠血症,其危险比为3.079,其次是服用鸦片类药,再次才是以往有骨质疏松史,但我们往往以为骨质疏松是骨折最重要危险因素。

纠正低钠能够改善相关症状

低钠血症的纠正不仅是一个实验室数据的改变,还会带来神经症状的改善,全新血管加压素受体拮抗剂托伐普坦的低钠核心SALT证实了这一点。该研究SF-12量表分析结果显示:患者服用托伐普坦后,精神综合评分有了显著提高,也就是患者精神相关症状如活力、社交功能即表达情感能力获得改善。按低钠不同程度以及不同病因进行亚组分析,结论相同。

那么患者SF-12量表评分意味着什么呢?根据美国成人SF-12量表精神评分的分布,成人的中位数值为53,平均值为50,评分越高,代表脑力活动能力越强。精神科专家将42分定为抑郁的分界点,也就是当患者SF-12评分低于42分时,精神科认为该患者应该接受抗抑郁治疗。SALT研究中的低钠血症患者,他们治疗前评分为43,非常接近抑郁的临界值,在接受托伐普坦治疗后,他们SF-12评分显著提高,接近成人平均值。这充分说明:使用托伐普坦治疗低钠是有价值的,改善的不仅是一个实验室数据,且能改善患者的脑力活动能力。

低钠血症治疗原则和步骤

当碰到低钠血症患者时,我们该如何治疗呢?首先要判断低钠的严重程度。现在越来越多专家认可,低钠的严重程度不能单靠血钠水平判断,而应该更多地参考其相关症状。按照症状,分为3个级别。

严重低钠血症的处理原则-快速:
当患者因低钠而发生昏迷、迟钝、惊厥、呼吸困难、呕吐等症状时,需快速纠正血钠水平。首先高渗盐水也就是3%的氯化钠进行治疗,血钠上升后限水或者使用普坦类药物治疗。

中等症状低钠血症的处理原则-辨别容量状况:
如患者有精神状态变化,如定向障碍、意识混乱、原因不明的恶心和步态不稳等,首先要辨别其容量状况。如果是低容量,也就是患者是真性缺钠,患者体内水的总量和钠的总量都是低的,这些患者应该补钠,可静滴生理盐水或者口服钠盐。如果患者是等容量,也就是患者体内钠的总量基本正常,但是水多了,典型的就是SIADH(抗利尿激素分泌异常综合征),这些患者总体不建议使用高渗盐水,因为这些患者体内钠的总量并不少,这些患者对于普坦类药物比较敏感,也可选择限液治疗。还有一种低钠是高容量的,心衰低钠基本属于这一类,这些患者身体内钠的总量和水的总量都是增加的,但是水比钠多得更多,将钠稀释了。这些患者是禁用高渗盐水的,可能会增加水负荷、加重心衰。这些患者使用普坦类药物来纠正低钠血症是最理想的,即可纠正低钠也可排出多余的水,同时消除容量超负荷,一举两得!

轻度或无症状低钠血症的处理原则-先尝试限液
如果患者有低钠,但症状轻微或者没有明显症状,该如何处理呢?这些患者首选限液治疗,但是要注意这些患者的限的不仅仅是喝的水,包括所有液体,比如饭和水果里所含的水分。这些患者每天总的入液量最好少于尿量500cc,一般不限制钠和蛋白质的摄入。

但是限液治疗的成功率并不高,发表的一个5000人的低钠注册研究显示:限液并不比不治疗更有效。那么有什么征象来预测限液失败呢?
▶1、患者尿渗透压高(>500mOSm/kg H2O);
▶2、尿钠和尿钾浓度之和大于血钠;
▶3、24小时尿量小于1500ml;
▶4、限制入液量小于1000ml,24-48小时血钠升高< 2mmol/L/d。

如有这些情况,就不要继续限液了,可改为使用托伐普坦治疗。低钠注册研究显示:普坦类药物治疗低钠血症有效性高于其它方法,包括限液和等渗盐水。

对于心衰低钠,托伐普坦不仅能最有效升高血钠,且EVEREST研究显示,还能改善严重低钠(<130mmol/L)患者的预后。

总  结

心衰伴低钠增加死亡率和并发症,最近发现低钠增加摔跤骨折的发生率。心衰患者的低钠多为慢性高容量性低钠血症,对于有中度症状的患者,建议采用托伐普坦类药物治疗,对于没有显著症状的患者,首先限液治疗,如患者限液失败或有骨折风险的患者,可改用托伐普坦类药物治疗。

使用托伐普坦治疗心衰低钠,不仅能够有效纠正低钠血症,还能改善症状,提高生活质量,而且或许还能延长患者寿命。

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