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【2017CIHFC】郑哲教授:心力衰竭外科治疗-从指南到临床 ​

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发表于 2017-4-1 17:13:20 | 显示全部楼层 |阅读模式
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在2017中国国际心力衰竭大会(CIHFC)暨中国医师协会心力衰竭专业委员会年会上,来自国家心血管病中心阜外医院的郑哲教授为我们带来了“心力衰竭外科治疗-从指南到临床”的精彩报告。

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一、背景

心力衰竭:世界性的公共卫生问题
[1]
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我国心力衰竭现状:挑战与机遇共存
[2]
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心力衰竭指南:诊断、治疗与管理
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心力衰竭指南:不断强化外科治疗内容
[3]
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心力衰竭指南:外科治疗新亮点
◆提出新概念:HFmrEF(HF with mid-range EF) 、心衰综合征等新概念,强调对心衰的阶段处理、综合处理
继续强调心脏团队的作用:对心力衰竭合并冠心病的患者,其血运重建策略强调根据心脏团队的评估选择接受搭桥手术或支架植入术
强调减少再住院的重要性
增加对机械循环支持、左室辅助装置的指南推荐

二、CABG

CABG: 如果心力衰竭合并心绞痛患者抗心绞痛治疗后仍有症状, 建议行冠状动脉血运重建( Ⅰ,A) ,但对于血运重建方式,即PCI 或CABG的选择,应该由心脏团队在仔细评估患者的临床状况和冠状动脉解剖、预期冠状动脉完全血运重建、并存的瓣膜疾病及合并疾病后再确定。
《2016 年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》

CABG:缺血性心力衰竭的常规治疗技术
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Hybrid技术:重症患者未来之路?
[4]
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STICH最新研究结果
[5][6]
肯定CABG效果:对于缺血性心衰,CABG合并药物治疗相比单纯药物治疗显著降低患者全因死亡率
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无存活心肌和较高LVESI的患者预后更差
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三、瓣膜病介入治疗


瓣膜性心脏病介入治疗:对于严重主动脉瓣狭窄患者,经“心脏团队”评估不适合外科手术并且预期寿命>1 年的患者,建议行经导管主动脉瓣置入术 (TAVI; Ⅰ,B) 。
对于严重主动脉瓣狭窄中的高危患者,虽然适合行外科手术,但“心脏团队”专家基于患者个体危险性及主动脉瓣解剖特点支持行 TAVI 的,应该考虑行TAVI( Ⅱa,A) 。
《2016 年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》

PARTNER:经导管主动脉瓣植入技术的首个RCT系列研究
---无法接受手术治疗的主动脉瓣疾病患者

PARTNER I:TAVI vs. 球囊主动脉瓣成形---5年随访结果
[7]
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相对于球囊主动脉瓣成形,TAVI可以给患者有更好的预后改善

TAVI vs. 手术主动脉瓣置换---5年随访结果
[8]
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因TAVI的操作风险,使得其和手术治疗有着类似的临床预后

JUPITER Registry-经心尖主动脉瓣植入技术的系列研究
--JenaValve™ 第二代经心尖主动脉瓣技术
前瞻性观察性研究,无对照,2年随访结果
[9]
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经心尖植入第二代JenaValve主动脉瓣,有较好的安全性和有效性

阜外医院介入主动脉瓣植入技术的系列研究
[10]
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J Valve™ ---国产经心尖主动脉瓣技术(多中心)研究
前瞻性观察性研究,无对照,90天随访结果
[11]
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经皮二尖瓣修复技术的系列研究
EVEREST II 研究---手术高危的二尖瓣反流患者
Mitraclip vs. 手术瓣膜置换---5年随访结果
[12]
14.png
经皮二尖瓣修复在术后一年内再手术率较高,一年后两种治疗的效果无显著差异

四、心室辅助装置
左心室辅助的潜在适应征
◆存在严重症状超过≥2个月
◆最佳药物和器械治疗后仍不能改善
◆存在以下指征一条以上:
—LVEF <25% 或 VO2 <12 mL/kg/min.
—无明显诱因,但是仍在过去的12个月中住院治疗超过3次
—依赖正性肌力药物
—进行性器官功能不全(肾功能或肝功能不全恶化),PCWP ≥20 mmHg 以         及 SBP ≤80–90 mmHg 或 CI ≤2 L/min/m2
—不存在严重的右室功能不全或严重的三尖瓣反流
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《2016 年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》

心室辅助的国外现状

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国际机械辅助循环协会2014年报
[13]
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优秀的临床结果:轴流泵领跑人工心脏
[14]
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替代治疗(Destination therapy, DT):---终生心脏辅助
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人工心脏的国内现状
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◆科技含量最高的心血管医疗设备
◆该领域国外高端产品技术封锁
◆研发力量薄弱,临床转化不足

阜外医院心室辅助攻关团队

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FW-Ⅱ轴流泵: 5例短期辅助患者全部存活
[16]
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FW-III审批进行当中

短期辅助:ECMO 阜外结果
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ECMO技术的应用与全国推广
[17]
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与2004年相比,2013年全国开展ECMO的医院增加2倍,ECMO数量增加22倍

五、心脏移植

心脏移植:终末期心力衰竭的最终救治手段
◆年龄在65岁以下
◆经各种药物积极治疗或估计常规手术治疗无法恢复
◆ 心功能III、IV级(NYHA),估计1年存活率<50%
◆ 顽固性、难治性的危及生命的心律失常
◆已经安装机械循环辅助装置,心功能仍不能恢复
◇ Max VO2<10ml/kg/min且已达到无氧代谢
◇ 严重的心肌缺血限制了病人的日常活动且不能进行血管重建
◇用现有的治疗手段不能控制的顽固性、有症状的危及生命的心律失常
《2016 年ESC急慢性心力衰竭诊断与治疗指南》

中国心脏移植概况-年度分布
[18]
25.png

注册登记数据截止至2016年共计2026例

中国大陆各家心脏移植中心上报移植例数  
(2016全年共计368例)
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中国内地近10年心脏移植术中/术后机械辅助应用率

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阜外心脏移植术后早期ECMO成功救治率
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阜外与ISHLT成人心脏移植生存曲线
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六、挑战与展望
中国心脏移植的挑战和展望
◆捐献器官的应用不足
◆捐献器官评估和维护
◆心脏移植规范和质控
◆心脏辅助过渡技术
◆心脏移植的免疫排斥和监测

心力衰竭:未来主战场
—迎接挑战,创新技术,建立新的工作流程

参考文献
[1]Lancet. 2015; 385: 812-24
Lancet. 2016; 388: 1545–602  
Int J Cardiol. 2014; 171 :368-76
[2]顾东风等.中国心力衰竭流行病学调查及其患病率. 中华心血管病杂志.2003
中国心血管病报告2015. 国家心血管病中心.2015
[3]Eur Heart J. 2016; 37(27):2129-200
J Am Coll Cardiol. 2013; 68(13):1476-88
[4]J Am Coll Cardiol 2013;61:2525–33
[5]N Engl J Med 2016;374:1511-20
[6]JACC Cardiovasc Imaging. 2015 ;8(10):1121-9
[7]Lancet 2015; 385: 2485–91
[8]Lancet. 2015;385:2477-84
[9]Eur J Cardiothorac Surg. 2016 ;50:874-881
[10]中国循环杂志.2010; 25:482-3
[11]Int J Cardiol. 2015;199:155-62
[12]J Am Coll Cardiol. 2015;66:2844-54
[13]Lancet. 2015 28;385(9970):812-24
J HeartLungTransplant 2014;33:555–564
[14]N Engl J Med 2009;361:2241-51
Circulation 2013;127(6):691-702
[15]N Engl J Med, 2001:1435-43.
JACC 2015:1747-61
[16]Chinese Journal of Thoracic and Cardiovascular Surgery. 2014.30(10):599-602
[17]龙村等. 中国体外循环协会调查2013
[18]中国心脏移植注册中心


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